Razonamiento clínico
Cómo razonar el dolor torácico en urgencias
Una hoja de ruta para no perder al paciente entre el dolor muscular y el infarto.
S7Equipo Sala·7
20 de mayo de 20269 min lecturaEl dolor torácico es de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias — y también uno de los más mal manejados. No por falta de conocimiento, sino por exceso de protocolos.
Cuando todo se reduce a "ECG + trop + alta", se pierde el razonamiento. Y el razonamiento es exactamente lo que la guía AHA/ACC 2025 de síndrome coronario agudo te pide hacer: combinar score clínico, ECG seriado y troponina de alta sensibilidad como tres lentes complementarios, no sustitutos.
El error más común
Asumir que una troponina inicial negativa y un ECG normal descartan SCA. Eso es falso — y la propia guía AHA 2025 (Recomendación 1, Sección 2.2) es explícita: un protocolo rápido 0/1h o 0/2h con troponina hsTnI requiere INTERPRETACIÓN COMBINADA con score clínico y cambios del ECG, no una sola medición aislada.
Lo que descarta SCA no es un valor de laboratorio — es la convergencia de:
- Probabilidad pre-test baja (HEART, EDACS o equivalente).
- ECG sin cambios isquémicos en al menos dos trazos separados.
- Troponina hsTnI por debajo del límite de detección o sin Δ significativo entre la basal y la repetición.
Faltando uno, no descartas — necesitas seguir buscando.
El método de Sala·7
Antes de mirar resultados, hacemos cuatro preguntas:
1. ¿Es típico, atípico o equivalente isquémico?
No todos los SCA cursan con dolor opresivo retroesternal irradiado al brazo izquierdo. Mujeres, adultos mayores y diabéticos presentan más frecuentemente:
- Disnea aislada (equivalente anginoso, frecuente en diabéticos)
- Dolor epigástrico mimético de gastritis o cólico biliar
- Fatiga + náusea sin dolor claro
- Síncope o presíncope con esfuerzo
La AHA 2025 (Sección 2.1) recuerda explícitamente que "presentaciones atípicas son frecuentes en mujeres, ancianos, diabéticos y pacientes con enfermedad renal crónica" y exige umbral de sospecha más bajo en estos grupos.
2. ¿Cuál es la pretest probability?
Esto define qué pruebas pedir y cómo interpretarlas. El score HEART (validado en >9000 pacientes por Backus y colaboradores) integra Historia, ECG, Edad, factores de Riesgo y Troponina inicial:
- 0-3 puntos: riesgo de MACE a 6 semanas ~1-2 %. Alta candidatos a descarte temprano si protocolo lo permite.
- 4-6 puntos: riesgo ~12-17 %. Observación + troponina seriada obligatorias.
- 7-10 puntos: riesgo >50 %. Ingreso e intervencionismo precoz.
Sin pretest, los valores predictivos de troponina pierden poder. Una troponina ligeramente elevada en un HEART 8 significa cosas distintas que la misma cifra en un HEART 2.
3. ¿Qué nos dice el ECG inicial — y el seriado?
El ECG normal NO descarta SCA. La sensibilidad del primer ECG aislado en SCASEST es del 50-60 % (Hollander, Circulation 2016). La AHA 2025 mantiene la recomendación de repetir ECG cada 15-30 min en las primeras horas si la sospecha persiste, y de hacerlo SIEMPRE si el dolor recurre o cambia de carácter.
Cuatro patrones que se confunden con "ECG normal" pero NO lo son:
- Patrón de De Winter: depresión del ST ascendente seguida de T altas y picudas en precordiales (V1-V4). Equivalente de oclusión proximal de la DA. Descrito por De Winter en NEJM 2008. Sin elevación clásica, pero misma urgencia que un STEMI.
- Síndrome de Wellens: T bifásicas o profundamente negativas en V2-V3 en paciente asintomático tras dolor reciente. Indica estenosis crítica de DA proximal. Descrito por Wellens en 1982.
- T hiperagudas: ondas T altas, simétricas y de base ancha. Frecuentemente preceden la elevación del ST en oclusiones tempranas.
- Pseudonormalización: T previamente invertida que se "normaliza" durante el dolor. Es isquemia activa, no resolución.
Si no los conoces o no los buscas activamente, no los encontrarás. La AHA 2025 recomienda formación específica en patrones equivalentes isquémicos para todo personal de urgencias.
4. ¿Cómo interpreto la troponina hsTnI?
Aquí está el cambio práctico más importante de la guía AHA 2025: oficializa los protocolos rápidos 0/1h y 0/2h como estándar de cuidado (Recomendación 1, Clase I).
Pero —y esto es crucial— la lectura no es binaria. Necesitas tres datos:
- Valor basal: ¿debajo del límite de detección?, ¿entre LoD y percentil 99?, ¿>1× percentil 99?
- Delta entre basal y repetición: ¿absoluto o relativo?, ¿supera el umbral algorítmico del ensayo específico?
- Contexto clínico: ¿el HEART y el ECG concuerdan con descarte o con sospecha persistente?
Una troponina <LoD basal + HEART ≤3 + ECG sin cambios al menos en dos trazos = candidato razonable a alta con seguimiento ambulatorio temprano. Cualquier ruptura de esa tríada obliga a continuar evaluación.
Cuando el algoritmo falla
Los algoritmos rápidos (0/1h, 0/2h) tienen alta sensibilidad pero NO son universales. La propia AHA 2025 enumera grupos donde los algoritmos rápidos NO se aplican con seguridad:
- Dolor de < 3 horas de evolución al momento de la troponina basal (curva de liberación aún en ascenso).
- Enfermedad renal crónica severa (eGFR <30 ml/min/1.73 m²): los valores absolutos pierden interpretabilidad por elevación crónica.
- Sospecha clínica alta a pesar de troponina inicial baja (HEART ≥7, equivalente isquémico claro): la guía recomienda continuar evaluación con seriación extendida y/o imagen.
- Paciente inestable: ingreso directo, sin esperar resultados.
En esos escenarios, regresas al algoritmo clásico de seriación a 3-6 h y consideras estudios complementarios (ecocardiografía focused, angio-TC coronaria, prueba de estrés tras estabilización).
La conclusión
El dolor torácico no se resuelve con protocolos — se resuelve con criterio clínico que SABE usar protocolos. Conocer el algoritmo 0/1h no es lo mismo que saber cuándo dejar de aplicarlo.
La AHA 2025 lo dice mejor de lo que podríamos parafrasearlo: "El juicio clínico permanece como el componente central del manejo del paciente con sospecha de SCA. Los algoritmos asisten, no reemplazan."
Por eso en Sala·7 entrenamos el razonamiento — el algoritmo lo aprendes en una tarde, el criterio para suspenderlo lleva años.
Lecturas y evidencia
Lo que afirma este artículo está respaldado por las siguientes referencias. Si quieres profundizar o discutirlo, todas son consultables.
Guía clínica
2025
ACC/AHA ACS Guideline 2025 · J Am Coll Cardiol
Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135–2237.
Guía vigente de SCA. Formaliza protocolos hsTnI 0/1h y 0/2h, exige interpretación combinada con score clínico y ECG seriado, y enumera grupos donde los algoritmos rápidos NO se aplican con seguridad.
Abrir DOIGuía clínica
2023
ESC ACS Guidelines 2023 · Eur Heart J
Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.
Documento europeo de referencia. Útil para comparar criterios y protocolos rápidos hsTn con la guía AHA/ACC 2025.
Abrir DOICohorte
2008
HEART score — Six 2008 · Neth Heart J
Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–196.
Artículo original que propone el score HEART para estratificación rápida en urgencias.
Abrir DOICohorte
2013
HEART validation — Backus 2013 · Int J Cardiol
Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
Validación prospectiva multicéntrica que confirma la capacidad del score HEART para predecir MACE a 6 semanas. Base de su uso operativo en urgencias.
Abrir DOISerie de casos
2008
De Winter T waves — NEJM 2008 · N Engl J Med
de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359(19):2071–2073.
Carta original que describe el patrón de De Winter como equivalente de STEMI por oclusión proximal de la DA.
Abrir DOISerie de casos
1982
Wellens 1982 · Am Heart J
de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in the left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982;103(4 Pt 2):730–736.
Descripción original del síndrome de Wellens — T bifásicas o profundamente invertidas en V2-V3 como marcador de estenosis crítica de DA proximal.
Abrir en PubMedRevisión
2016
Hollander Circulation 2016 · Circulation
Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2016;134(7):547–564.
Revisión sobre sensibilidad limitada del ECG inicial aislado (~50-60 % en SCASEST) y necesidad de seriación + troponina hsTnI para descarte.
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