Diferencial
Diferencial paso a paso: disnea en el adulto mayor
Insuficiencia cardiaca, TEP, neumonía, EPOC. Cómo descartar en orden con scores, cutoffs y POCUS — sin disparar a ciegas.
S7Equipo Sala·7
5 de mayo de 202610 min lecturaDisnea aguda en un adulto mayor. Eres el médico de urgencias. Tienes 30 minutos para decidir.
La trampa: pedir todo a la vez sin hipótesis. Eso no es razonamiento — es disparar a ciegas. El médico con criterio tiene una hipótesis ANTES de los estudios, y los usa para confirmar o descartar.
El diferencial mental, ordenado por urgencia × probabilidad
En adulto mayor con disnea aguda, los seis culpables principales son (más o menos en este orden):
- TEP — mortalidad si lo pierdes, AHA/ACC PE 2026 recomienda integrar score clínico + dímero D antes de imagen.
- IC descompensada — frecuente, manejable, pero crítica. AHA HF 2022 mantiene NT-proBNP/BNP como pivote bioquímico.
- Neumonía adquirida en comunidad — IDSA/ATS 2019 mantiene CRB-65/CURB-65 + PSI para severidad.
- EPOC reagudizada — si hay antecedente, GOLD 2026.
- SCA atípico — especialmente mujer, diabético, IRC; equivalente anginoso frecuente. AHA ACS 2025.
- Anemia severa, derrame, neumotórax, taponamiento — no clásicos pero presentes.
Los seis no son mutuamente excluyentes: un adulto mayor con neumonía puede descompensar IC, y eso puede precipitar TEP por inmovilización. Pensar "uno y solo uno" es de los errores más caros.
La anamnesis decisiva (5-7 minutos)
- ¿Disnea súbita o progresiva? Súbita en segundos-minutos → TEP, neumotórax, edema agudo cardiogénico. Progresiva en horas-días → neumonía, IC descompensada, EPOC.
- ¿Antecedente reciente de inmovilización, cirugía, cáncer activo o trombofilia? Wells PE score.
- ¿Ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema MI progresivo? Característico de IC.
- ¿Dolor torácico? El paciente mayor frecuentemente NO lo menciona. Pregunta directo.
- ¿Tos productiva, fiebre, escalofríos? Neumonía.
- ¿Tabaquismo, EPOC conocido, exacerbaciones previas? GOLD ABE.
La exploración que cambia el diferencial
| Hallazgo | Sospecha | Sensibilidad | |---|---|---| | Crépitos bilaterales basales + tercer ruido | IC descompensada | Alta para HF si combinados | | Edema unilateral de MI + disnea súbita | TEP hasta demostrar lo contrario | Específico, no sensible | | Sibilancias difusas en exfumador | EPOC reagudizado / ICA con broncoespasmo | Moderada | | Disminución unilateral del murmullo | Derrame, neumotórax, neumonía lobar | Específica | | Yugulares ingurgitadas + reflujo hepatoyugular | IC derecha o congestión sistémica | Alta para HF | | Frote pericárdico | Pericarditis, taponamiento | Específico |
Scores y cutoffs que evitan errores
Para TEP — Wells PE + dímero D age-adjusted
Wells PE estratifica probabilidad pretest:
- 0-1 punto: BAJA → dímero D age-adjusted (cutoff = edad × 10 ng/mL en >50 años, ADJUST-PE Righini JAMA 2014). Si negativo, TEP descartado.
- 2-6 puntos: INTERMEDIA → dímero D age-adjusted; si elevado, angio-TC pulmonar.
- ≥7 puntos: ALTA → angio-TC pulmonar directamente, no diferir por dímero D.
AHA/ACC PE 2026 (Recomendación 1.1) explicita: dímero D age-adjusted reduce la TC innecesaria 5-10 % sin perder seguridad diagnóstica.
Para IC — NT-proBNP age-adjusted (PRIDE Study, Januzzi)
Cutoffs de exclusión y confirmación:
- NT-proBNP <300 pg/mL → EXCLUYE IC con alta sensibilidad (>95 %).
- NT-proBNP >450 pg/mL en <50 años, >900 pg/mL en 50-75 años, >1800 pg/mL en >75 años → DIAGNÓSTICA.
Los valores entre exclusión y confirmación son "zona gris" — apoyarse en clínica, ecocardiograma, POCUS.
AHA HF 2022 (Recomendación Clase I) sostiene BNP/NT-proBNP como pivote bioquímico para diagnóstico y manejo.
Para neumonía — CRB-65/CURB-65 (severidad, no diagnóstico)
Diagnóstico es clínico + Rx tórax. Severidad orienta dónde tratar:
- CRB-65 0: ambulatorio.
- CRB-65 1-2: hospitalizar.
- CRB-65 3-4: UCI.
IDSA/ATS 2019 (Metlay) sigue siendo el documento vigente. Antibiótico empírico se orienta por riesgo de Pseudomonas/MRSA y por gravedad.
POCUS: la herramienta que más cambia el algoritmo
El protocolo BLUE (Lichtenstein Chest 2008) y las guías internacionales de POCUS (Volpicelli ICM 2012) han transformado el diferencial de disnea en urgencias:
- B-lines bilaterales difusas (≥3 por campo en >2 zonas bilaterales) → edema pulmonar (cardiogénico o no cardiogénico). Sensibilidad y especificidad >90 % vs Rx.
- B-lines focales + consolidación con broncograma aéreo → neumonía / atelectasia.
- Pulmón seco (líneas A predominantes) + sibilancias → EPOC / asma — descarta edema agudo con alta sensibilidad.
- Ausencia de deslizamiento pleural → neumotórax.
- Derrame pleural cuantificable → derrame, hemotórax si trauma.
POCUS cardíaco focused añade:
- VCI dilatada sin colapso → congestión derecha.
- Función VI reducida globalmente → IC sistólica.
- Sobrecarga de VD con septum aplanado ("D-sign") → TEP masivo o submasivo / cor pulmonale agudo.
Los estudios que sí valen la pena (en orden)
- ECG — primero, siempre. Detecta IAM, FA rápida, sobrecarga derecha (S1Q3T3 en ~20 % de TEP), bloqueos nuevos.
- POCUS pulmonar + cardíaco focused — antes que la Rx si está disponible.
- Rx tórax — confirma neumonía, derrame, pero NO descarta TEP ni neumonía temprana.
- Gases arteriales — solo si compromiso clínico claro o sospecha de hipercapnia (EPOC).
- Troponina hsTnI seriada — descarte de SCA, no como cribado universal.
- NT-proBNP / BNP según probabilidad de IC.
- Dímero D SOLO si Wells PE indica probabilidad baja o intermedia (no lo pidas con Wells alto — vas a angio-TC sí o sí).
- Angio-TC pulmonar — confirma TEP. Considera función renal y alergia a contraste.
La decisión a los 30 minutos
Tienes que poder responder tres preguntas:
- ¿Cuál es mi hipótesis principal? (Si dudas entre dos, no es problema — pero nombra las dos).
- ¿Qué manejo inicié o estoy a punto de iniciar? Diurético + nitratos (IC), anticoagulación empírica (TEP probabilidad alta), antibiótico (neumonía + sepsis), broncodilatador + corticoide (EPOC).
- ¿Qué estudio confirmaría o descartaría? Angio-TC, ecocardiograma, eco pulmonar dirigido, BNP, gasometría.
Si no puedes responder las tres, no tienes hipótesis — tienes confusión. Vuelve a la cabecera.
El error de tres trampas
- Anclar en lo obvio: "es EPOC, ya conocido". El paciente EPOC también puede tener TEP — el riesgo basal es mayor, no menor.
- Sobre-estudiar a ciegas: pedir BNP, dímero D, troponina, lactato, gasometría en TODOS sin razonar probabilidades. Convierte el laboratorio en ruido.
- Iniciar manejo agresivo antes de hipótesis: bolear 1L de SS en IC descompensada agrava el edema. Diurético en TEP con cor pulmonale agudo agrava la falla VD. El manejo debe seguir a la hipótesis, no precederla.
Por eso entrenamos diferenciales en Sala·7 — uno por sesión, hasta que el músculo del razonamiento sea reflejo.
Lecturas y evidencia
Lo que afirma este artículo está respaldado por las siguientes referencias. Si quieres profundizar o discutirlo, todas son consultables.
Guía clínica
2022
AHA/ACC HF Guideline 2022 · J Am Coll Cardiol
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263–e421.
Guía vigente para IC. Recomienda BNP/NT-proBNP como pivote bioquímico (Clase I) y POCUS para evaluación de congestión.
Abrir DOICohorte
2005
PRIDE Study — Januzzi 2005 · Am J Cardiol
Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;95(8):948–954.
Estudio que estableció los cutoffs age-adjusted de NT-proBNP: <300 excluye IC; >450 (<50 años), >900 (50-75), >1800 (>75) confirman. Base de los cortes operativos actuales.
Abrir en PubMedGuía clínica
2026
AHA/ACC PE Guideline 2026 · Circulation
Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults.
Guía vigente para TEP. Integra Wells + dímero D age-adjusted como pasos previos a angio-TC. Categorías A-E sustituyen la clasificación previa.
Abrir DOICohorte
2014
ADJUST-PE — Righini 2014 · JAMA
Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–1124.
Estudio prospectivo multicéntrico que validó el cutoff age-adjusted (edad × 10 ng/mL en >50 años). Reduce 5-10 % de angio-TC innecesarias sin perder seguridad diagnóstica.
Abrir DOIGuía clínica
2019
IDSA/ATS CAP 2019 — Metlay · Am J Respir Crit Care Med
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67.
Guía vigente para neumonía adquirida en comunidad. Define severidad (CURB-65, PSI) y antibioticoterapia empírica según riesgo de MRSA/Pseudomonas.
Abrir DOIGuía clínica
2026
GOLD 2026 Report · GOLD
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — 2026 Report.
Documento vigente para EPOC. Define clasificación ABE y manejo de la exacerbación.
Abrir fuenteCohorte
2008
BLUE Protocol — Lichtenstein 2008 · Chest
Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117–125.
Protocolo original de ultrasonido pulmonar para diferencial de disnea aguda en urgencias. B-lines, líneas A, deslizamiento pleural, derrame.
Abrir DOIConsenso
2012
POCUS — Volpicelli ICM 2012 · Intensive Care Med
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577–591.
Recomendaciones internacionales basadas en evidencia para POCUS pulmonar. Define el rendimiento diagnóstico de B-lines, consolidaciones y derrame.
Abrir DOICohorte
2001
Wells PE — Ann Intern Med 2001 · Ann Intern Med
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135(2):98–107.
Validación del score Wells PE. Estandar para estratificación clínica pretest en sospecha de TEP en urgencias.
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