Rotación de opioides
ProRotación de opioides PRO — conversión equianalgésica, reducción por tolerancia cruzada incompleta, dosis de rescate y cambio de vía
La tabla equianalgésica da el punto de partida, no la dosis: reduce 25–50 % por tolerancia cruzada incompleta, calcula el rescate (1/6 del fondo) y cubre el cambio de vía. Con metadona se niega a dar el número y te dice por qué.
La decisión que resuelve
¿A cuánto del opioide nuevo, cuánto le bajo por tolerancia cruzada y cuál es el rescate?
Rotación de opioides
ProLa tabla equianalgésica da el punto de partida, no la dosis: aquí se reduce por tolerancia cruzada incompleta, sale el rescate y se cubre el cambio de vía. Solo fármacos disponibles en México. Recomendaciones ancladas a guía.
Equianalgésico 40 → reduce 33 % por tolerancia cruzada incompleta = 26.8 mg/día. Rescate 4.5.
Qué hacer
- Dosis nueva: Oxicodona oral 26.8 mg/día (equianalgésico 40, reducido 33 %).
- Rescate para el dolor irruptivo: 4.5 mg por toma (1/6 de la dosis de fondo).
- Suspende Morfina oral al iniciar Oxicodona oral (no los solapes salvo que sea un parche: ver escenarios).
- Reevalúa en 24–48 h: si necesitó varios rescates al día, súbelos al fondo.
- El objetivo de la reducción es NO sobredosificar de entrada: es más seguro quedarse corto y titular con rescates que pasarse.
- Ofrece naloxona y explica los signos de sobredosis al paciente y a quien lo cuida.
La secuencia en el tiempo
- AhoraInicia Oxicodona oral 26.8 mg/día + rescate 4.5
- Primeras 24 hCuenta los rescates: son la medida de si te quedaste corto
- 24–48 hSi usó varios rescates, súbelos al fondo y reajusta el rescate a 1/6 del nuevo total
- DespuésReevalúa dolor, sedación y estreñimiento (que no cede con el tiempo)
Qué vigilar
- Cuenta los RESCATES por día: son la medida objetiva de si la dosis de fondo se quedó corta.
- Sedación y frecuencia respiratoria en las primeras 24 h (la sedación precede a la depresión respiratoria).
- Dolor: si no cede, sube por rescates, no doblando el fondo de golpe.
- Estreñimiento desde el día uno (no desarrolla tolerancia); náusea y prurito suelen ceder en días.
Indicación lista para copiar
Rotación de opioide — Morfina oral 60 mg/día → Oxicodona oral Cálculo: 60 EMM/día ÷ 1.5 = 40 mg/día equianalgésico; reducido 33 % por tolerancia cruzada incompleta. 1) Oxicodona oral 26.8 mg/día. 2) Rescate: 4.5 mg por toma para el dolor irruptivo (1/6 de la dosis de fondo). 3) Suspender Morfina oral al iniciar el nuevo. 4) Reevaluar en 24–48 h: si requirió varios rescates, incorporarlos a la dosis de fondo. 5) 60 EMM/día: ofrecer naloxona y educar en signos de sobredosis.
Herramienta de apoyo. La equianalgesia es un punto de partida poblacional: la dosis final se titula con los rescates. Valores típicos del adulto; verifica el protocolo de tu unidad. En validación clínica.
InsightsCómo se interpreta
Cada tramo del resultado tiene una lectura clínica. Esto es lo que significa el número una vez que lo tienes.
Riesgo relativamente menor
< 50 EMM/día (CDC 2022).
Mayor riesgo de sobredosis
50 – 89 EMM/día: extremar precaución, ofrecer naloxona.
Alto riesgo
≥ 90 EMM/día: justificar cuidadosamente; considerar especialista en dolor.
Consejo clínicoPerlas del internista
El error clásico NO es equivocarse de factor: es aplicar el factor correcto y NO reducir. La tabla equianalgésica asume un paciente sin tolerancia; el tuyo lleva semanas con el opioide de origen y su tolerancia NO se transfiere completa al nuevo → la dosis «equivalente» rinde más. Por eso se baja 25–50 %. Quedarse corto se corrige con un rescate; pasarse, no siempre.
Rescate = 1/6 de la dosis de fondo, y los rescates son el MEDIDOR: si necesitó varios en 24 h, te quedaste corto y se suben al fondo. La reducción también aplica al CAMBIO DE VÍA del mismo fármaco (cambia la biodisponibilidad, no el margen de error).
⚠ Metadona: no se rota con tabla — su factor NO es lineal (4× hasta 20 mg/día · 8× hasta 40 · 10× hasta 60 · 12× por encima) y su vida media larga hace que la toxicidad aparezca a los días, no el primer día → especialista. ⚠ Buprenorfina: agonista parcial, el CDC la excluye del EMM y puede precipitar abstinencia. ⚠ Al estreñimiento por opioide NO se le desarrolla tolerancia: laxante desde el día uno. ⚠ La sedación avisa ANTES que la depresión respiratoria.
FuenteEvidencia y verificación
Fuente primaria
Manejo del dolor en el adulto mayor. Anesthesiology Clinics. 2023 (acervo del Dr.): al cambiar de opioide O de vía, la dosis nueva se calcula con la tabla equianalgésica y se REDUCE 25–50 % por tolerancia cruzada incompleta.Referencias adicionales
- Dickman A. Drugs in Palliative Care. 3.ª ed. Oxford Medical Publications (acervo del Dr.): la dosis de rescate del paciente ya establecido con opioide parte de 1/6 de la dosis de fondo de 24 h; en el dolor irruptivo oncológico esa correlación con el fondo no es fiable y hay que titular contra el episodio.
- CDC. Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain. 2022: factores de conversión a equivalentes de morfina (EMM) y umbrales de 50 y 90 EMM/día; la metadona y la buprenorfina se tratan aparte por su farmacología.
Verificado contra la fuente original
Criterios, puntos y fórmula revisados por el Dr. Rojas, internista. No inventamos umbrales.
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Herramienta de apoyo educativo. No sustituye el juicio clínico ni la valoración integral del paciente; verifica siempre contra la guía fuente antes de decidir.