Cetoacidosis diabética / EHH
ProCAD / EHH PRO — protocolo paso a paso de la crisis hiperglucémica (ADA 2024): líquidos, gate de potasio antes de la insulina, insulina por peso, dextrosa y resolución
Te lleva paso a paso: cristaloide balanceado → potasio ANTES de la insulina (< 3.5 la bloquea) → insulina por peso → dextrosa al llegar a meta → criterios de resolución y transición a SC. Con los errores graves a evitar en cada paso.
La decisión que resuelve
En una crisis hiperglucémica, ¿qué hago primero, cuánta insulina, y por qué el potasio manda?
Cetoacidosis diabética / EHH
ProMotor de decisión paso a paso (ADA 2024): líquidos → potasio antes de la insulina → insulina por peso → dextrosa → resolución. Recomendaciones ancladas a guía.
Crisis hiperglucémica — CAD moderada (glucosa 450 mg/dL): líquidos → potasio → insulina → dextrosa. El potasio decide si se inicia la insulina.
Protocolo paso a paso
Líquidos IV
Restaurar la volemia y la perfusión (la reanimación hídrica va primero).
- Solución Hartmann (cristaloide balanceado) o NaCl 0.9 %1.0 L en la primera hora si hay hipovolemia; después ajusta la velocidad por el sodio corregido y el estado de volumen.El ADA 2024 favorece los cristaloides BALANCEADOS (en México, solución Hartmann): resuelven la CAD más rápido y con menos acidosis hiperclorémica que el NaCl 0.9 %.
Potasio ANTES de la insulina
Evitar la hipopotasemia mortal: la insulina baja el K⁺ sérico.
- ⚠ K⁺ < 3.5 mmol/L — NO inicies insulina todavíaRepón potasio 10–20 mmol/L/h hasta K⁺ > 3.5 (velocidades mayores requieren vía central). La insulina con K⁺ bajo puede causar hipopotasemia mortal.
Insulina
Frenar la cetogénesis y corregir la acidosis (no solo bajar la glucosa).
- En pausa hasta K⁺ > 3.5Corrige primero el potasio (paso 2). No inicies insulina con K⁺ < 3.5 mmol/L.
Dextrosa (no suspender la insulina)
Mantener la insulina hasta cerrar la brecha aniónica sin causar hipoglucemia.
- Al llegar la glucosa a 200–250 mg/dLAñade dextrosa 5–10 % a las soluciones IV y BAJA la insulina a 3.5 U/h (0.05 U/kg/h). Mantén la insulina hasta resolver la CAD; no la suspendas al normalizar la glucosa.
Bicarbonato (rara vez indicado)
Reservado para la acidemia extrema: solo pH < 6.9. Casi nunca se usa.
- NO indicado — pH 7.1 ≥ 6.9El bicarbonato NO se usa de rutina: la insulina y los líquidos corrigen la acidosis. Solo se plantea con pH < 6.9.
Por qué en este orden
El orden importa: primero volemia, luego el POTASIO (la insulina promueve la entrada del K⁺ al interior celular y un K⁺ bajo se vuelve mortal), después la insulina para frenar la cetogénesis, y la dextrosa para poder mantener la insulina hasta cerrar la brecha aniónica. Se trata la ACIDOSIS/cetosis, no solo la glucosa: por eso la insulina no se suspende al normalizar la glucosa, se le añade dextrosa.
Qué vigilar y cada cuánto
- •Glucosa capilar cada 1 h.
- •Electrolitos, K⁺, pH venoso y brecha aniónica cada 2–4 h (en EHH, osmolaridad cada 4 h).
- •β-hidroxibutirato (BOHB) para seguir la cetosis si dispones de él (mejor que las cetonas urinarias).
Errores graves a evitar
- ⚠ NUNCA inicies insulina con K⁺ < 3.5 mmol/L: repón el potasio primero (hipopotasemia mortal por arritmia).
- No bajes la glucosa/osmolaridad demasiado rápido (riesgo de edema cerebral, sobre todo en jóvenes y en el EHH). Objetivo de glucosa 200–250 mg/dL hasta resolver.
- Busca y trata el DESENCADENANTE (infección, IAM, mala adherencia, iSGLT2): sin resolverlo, la crisis no cede. El bicarbonato es la excepción (paso 5), no la regla.
Cuándo y cómo salir
- ✓Resolución de la CAD: glucosa < 200 mg/dL Y dos de: HCO₃ ≥ 15–18, pH venoso > 7.3, brecha aniónica ≤ 12 (o BOHB < 0.6 mmol/L).
- ✓Transición a insulina SC con SOLAPE de 1–2 h antes de suspender la infusión (si no, recae la cetosis).
- ✓EHH: resolución = osmolaridad normal y recuperación del estado mental.
Antes de arrancar
Fuente
- Umpierrez GE, et al. Hyperglycemic Crises in Adults with Diabetes: A Consensus Report (ADA/EASD). Diabetes Care. 2024. (acervo del Dr.) · Gate de K⁺: < 3.5 / 3.5–5.0 / > 5.0 mmol/L.
Herramienta de apoyo. Valores típicos del adulto: verifica contra el protocolo de tu unidad y el juicio clínico. En validación clínica.
InsightsCómo se interpreta
Cada tramo del resultado tiene una lectura clínica. Esto es lo que significa el número una vez que lo tienes.
Protocolo CAD/EHH
Líquidos → potasio (gate) → insulina → dextrosa → resolución. El potasio decide si se inicia la insulina.
Consejo clínicoPerlas del internista
ADA 2024 — gate de POTASIO (¡distinto del Kitabchi 2009!): K⁺ < 3.5 → NO inicies insulina, repón K; 3.5–5.0 → insulina + K en sueros; > 5.0 → insulina sin K, recontrola.
Insulina 0.1 U/kg/h IV (± bolo 0.1 U/kg); al llegar la glucosa a 200–250 añade dextrosa y baja a 0.05 U/kg/h. CAD euglucémica (iSGLT2): dextrosa desde el inicio. Cristaloides balanceados > salino.
Resolución de la CAD: glucosa < 200 + 2 de (HCO₃ ≥ 15–18, pH > 7.3, brecha aniónica ≤ 12) o BOHB < 0.6; transición a SC con solape 1–2 h. Valores típicos del adulto; verifica el protocolo local.
FuenteEvidencia y verificación
Verificado contra la fuente original
Criterios, puntos y fórmula revisados por el Dr. Rojas, internista. No inventamos umbrales.
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Herramienta de apoyo educativo. No sustituye el juicio clínico ni la valoración integral del paciente; verifica siempre contra la guía fuente antes de decidir.