Probabilidad pre-test, razón de verosimilitud y modelo de umbral aplicados a la decisión diagnóstica.
Cada objetivo corresponde a una decisión medible en la práctica. El diagnóstico se estima cuantitativamente; no se supone.
Prevalencia, clínica calibrada y scores validados.
Razón de verosimilitud y teorema de Bayes en odds.
El VPP y el VPN dependen de la prevalencia.
Modelo de umbral: prueba y tratamiento.
Anclaje y cierre prematuro, con su magnitud documentada.
Si el resultado no cruza un umbral, el estudio no está indicado.
personas al año, en Estados Unidos, con muerte o discapacidad permanente atribuible a error diagnóstico.
Newman-Toker, 2024
del daño grave corresponde a tres categorías: enfermedad vascular, infección y cáncer.
BMJ Qual Saf, 2024
enfermedades concentran cerca de la mitad del daño grave, lo que hace el problema abordable.
Newman-Toker, 2024
Se parte de una probabilidad pre-test; cada dato la desplaza según su razón de verosimilitud; la conducta se define al cruzar un umbral.
Tres reglas orientan la construcción del diferencial. Ninguna es suficiente por separado.
Entre las explicaciones compatibles con los hallazgos se prefiere la que exige menos supuestos: un diagnóstico único que dé cuenta de todo el cuadro.
Contrapeso del anterior: el paciente puede presentar tantas enfermedades como sea posible. En el adulto mayor y el pluripatológico coexisten varios procesos.
Las entidades prevalentes se consideran primero. Corresponde a la probabilidad pre-test derivada de la epidemiología.
Una entidad poco frecuente pero letal se descarta de forma activa aunque su probabilidad pre-test sea baja.
Probabilidad pre-test, razón de verosimilitud, probabilidad post-test.
Probabilidad de la enfermedad en este paciente antes de aplicar cualquier prueba. Tres fuentes, ordenadas por solidez.
Tasa base en la población y el entorno de atención. Es el anclaje más objetivo y el que con mayor frecuencia se omite.
Wells, PERC, HEART, CURB-65. Convierten datos clínicos en una probabilidad calibrada y reproducible.
Útil, pero sujeto a sesgo. Se acepta como estimación, no como certeza.
Sin probabilidad pre-test ningún resultado de prueba puede interpretarse. Es la variable con mayor efecto sobre la conducta.
Responden: si el paciente tiene la enfermedad, con qué frecuencia el resultado es positivo.
En la práctica no se requiere la probabilidad del resultado dado el diagnóstico, sino la probabilidad del diagnóstico dado el resultado.
Para invertir la dirección se necesita la probabilidad pre-test.
Sensibilidad y especificidad son útiles para seleccionar la prueba; no proporcionan la probabilidad del paciente. Esa función corresponde a la razón de verosimilitud.
Prueba con sensibilidad 90 % y especificidad 90 % (LR+ = 9). Se modifica únicamente la prevalencia.
{{ ppvNote }}
Solicitar pruebas sin sospecha clínica genera más falsos positivos que diagnósticos.
Cuántas veces más probable es el hallazgo en el paciente con la enfermedad que en el paciente sin ella.
La razón de verosimilitud no depende de la prevalencia, a diferencia de los valores predictivos. Es transportable entre poblaciones.
odds {{ bOddsPre }} × {{ bLr }} = {{ bOddsPost }}. El hallazgo {{ bDir }} la probabilidad.
Los tres puntos son colineales por construcción. Fagan, N Engl J Med 1975.
Tres razones de verosimilitud y los múltiplos de 15. Se suman o se restan puntos porcentuales a la probabilidad pre-test.
Válida en probabilidades pre-test intermedias, aproximadamente entre 10 y 90 %. En los extremos debe emplearse la forma en odds.
Valor exacto: 77 %. La diferencia no modifica la conducta.
McGee S. J Gen Intern Med. 2002;17(8):646–649.
Un resultado positivo en sospecha baja rara vez confirma el diagnóstico, pero sí desencadena estudios adicionales, procedimientos y daño derivado: hallazgos incidentales y cascadas diagnósticas.
No debe solicitarse la prueba si su resultado no puede cruzar un umbral de conducta desde la probabilidad pre-test estimada.
En sospecha baja corresponde observación con red de seguridad, no estudio preventivo.
La primera pregunta antes de solicitar cualquier estudio: cuál es la probabilidad pre-test.
Una probabilidad no constituye una conducta. El umbral convierte la estimación en acción.
La probabilidad de enfermedad se sitúa sobre una recta dividida por dos umbrales. Pauker y Kassirer, N Engl J Med 1980.
Una prueba solo tiene indicación si su resultado puede desplazar la probabilidad al otro lado de un umbral.
C, daño de tratar al paciente sano. B, beneficio de tratar al paciente enfermo. Se trata cuando la probabilidad supera p*.
Un antibiótico de bajo costo y buen perfil de seguridad admite umbral bajo. La quimioterapia o la anticoagulación con riesgo hemorrágico exigen umbral alto y confirmación diagnóstica.
Pauker SG, Kassirer JP. N Engl J Med. 1980;302(20):1109–1117.
{{ simSrcDesc }}
{{ simFindDesc }}
{{ simVerdict }}
El mismo hallazgo produce conductas opuestas según la probabilidad de partida. Un dímero D positivo sobre una prevalencia del 8 % no cruza ningún umbral; sobre un juicio clínico del 35 % se aproxima a la zona de tratamiento.
Poco frecuente pero letal. Categoría de diagnósticos que no deben omitirse.
Frecuente y letal. Encabeza el diferencial.
Poco frecuente y benigno.
Frecuente y benigno. La situación más común.
del daño grave corresponde a enfermedad vascular, infección y cáncer. Esa columna se descarta de forma activa con independencia de su frecuencia.
Newman-Toker, 2024
Dos preguntas por hipótesis: cuál es su probabilidad y cuál es la consecuencia de omitirla. El diferencial útil no es el más extenso, sino el priorizado.
La frecuencia ordena el diferencial; la letalidad lo reordena. Una entidad de la columna letal se descarta de forma activa aunque ocupe el cuadrante improbable.
Si C, el costo de no diagnosticar, es muy elevado, el umbral de prueba desciende de forma considerable. Misma ecuación: p* = C / (B + C).
Tromboembolia pulmonar, disección aórtica, meningitis, isquemia mesentérica.
Costo de omitir bajo, costo de la cascada diagnóstica alto.
Una misma probabilidad exige conductas opuestas según la consecuencia. La frecuencia indica qué es probable; la letalidad, qué no puede omitirse.
Interpretar un resultado positivo sin haber estimado la probabilidad pre-test. En prevalencia baja el valor predictivo positivo es bajo y el resultado desencadena cascadas diagnósticas.
Confundir sensibilidad y especificidad con la probabilidad del paciente. Solicitar pruebas cuyo resultado no puede cruzar un umbral.
La razón de verosimilitud no depende de la prevalencia. El umbral equivale a daño entre beneficio más daño. La forma operativa del teorema es odds pre-test por razón de verosimilitud.
Estimar la probabilidad pre-test, aplicar la razón de verosimilitud mediante la aproximación de McGee o la forma en odds, y actuar solo si se cruza un umbral. En caso contrario, observar.
El cálculo es correcto; el operador que lo aplica está sujeto a sesgo. La evidencia sobre su corrección difiere de lo que suele suponerse.
Rápido, basado en reconocimiento de patrones (guiones de enfermedad). Su tasa de acierto es alta, circunstancia que reduce la vigilancia.
Lento y deliberado: calcula, verifica y descarta las entidades letales. Requiere activación intencional.
El clínico se fija en el primer dato disponible o en la etiqueta diagnóstica heredada y no ajusta la probabilidad pre-test cuando aparece evidencia que la contradice.
Se interrumpe la revisión del diferencial al alcanzar la primera etiqueta diagnóstica. Es la causa cognitiva más frecuente de error.
Graber, 2005
La enseñanza de estrategias de forzado cognitivo no redujo la tasa de error diagnóstico frente al grupo control.
CJEM 2014 · doi:10.2310/8000.2013.130860
Una parte considerable del error se explica por déficit de conocimiento, no únicamente por sesgo. La corrección aislada de sesgos tiene evidencia débil.
Acad Med 2017 · doi:10.1097/ACM.0000000000001421
Conocimiento profundo organizado en guiones de enfermedad, es decir pericia, junto con la reexposición deliberada al diagnóstico diferencial. La conducta recomendada no consiste en desconfiar de toda hipótesis, sino en ampliar la base de conocimiento y verificar de forma dirigida las entidades letales.
Si las estrategias genéricas no muestran eficacia, la alternativa con respaldo es una verificación específica, breve y dirigida.
Recupera las entidades que no deben omitirse, aunque su probabilidad sea baja.
El dato que la hipótesis no explica es donde suele localizarse el error.
Exige mantener al menos dos alternativas activas y reabrir el diferencial.
La maniobra es específica, de bajo costo (unos 30 segundos) y dirigida a las entidades letales. Esas son las condiciones que la evidencia respalda.
Solicitud de pruebas con probabilidad pre-test baja, y cierre prematuro ante un dato nuevo. Se plantea la decisión antes del análisis.
Mujer de 30 años, previamente sana. Disnea leve de carácter pleurítico, de un día de evolución, posterior a un cuadro de vías respiratorias superiores. Sin taquicardia, sin hipoxemia, sin factores de riesgo identificados.
Wells bajo, PERC negativo.
probabilidad pre-test de tromboembolia pulmonar
Dímero D, indicado por otro clínico.
resultado positivo
{{ c1Msg }}
Con PERC negativo en probabilidad baja, el objetivo explícito es no realizar pruebas. El dímero D no tenía indicación.
Muy sensible, poco específica: LR+ aproximada de 1.5. Sobre un pre-test del 4 %, el resultado positivo deja la probabilidad en torno al 6 %.
A esa prevalencia, la mayoría de los positivos son falsos. Confirmar por angiotomografía añade radiación y hallazgos incidentales.
No procede anticoagular ni escalar el estudio. Explicar, observar y establecer red de seguridad.
El error no consistió en interpretar mal el dímero D, sino en solicitarlo sin haber estimado la probabilidad pre-test.
Mujer de 38 años, tercera consulta en dos semanas. Disnea súbita, taquicardia y dolor pleurítico, etiquetados en las visitas previas como crisis de ansiedad. La etiqueta proviene de las notas anteriores.
Edema asimétrico de una extremidad inferior y antecedente de viaje prolongado reciente con inmovilización.
{{ c2Msg }}
Anclaje y cierre prematuro: la etiqueta de ansiedad se heredó de las notas previas y nadie reabrió el diferencial.
Inmovilización prolongada y edema asimétrico elevan de forma sustancial la probabilidad pre-test. La estimación debe recalcularse.
La tromboembolia pulmonar pertenece a las entidades que no deben omitirse. Su umbral de descarte es bajo.
Reabrir el diferencial, estratificar mediante score y decidir el estudio.
La verificación diagnóstica estructurada, en particular la pregunta sobre qué entidad letal quedaría sin diagnosticar, habría anticipado esta conducta en las consultas previas.
Consignar por escrito la probabilidad pre-test, derivada de prevalencia y score, antes de solicitar cualquier estudio.
Solicitar la prueba únicamente si su razón de verosimilitud permite cruzar un umbral desde esa probabilidad.
Actualizar la probabilidad mediante odds pre-test por razón de verosimilitud, o mediante la aproximación de McGee.
Interpretar el resultado positivo en función de la prevalencia: valor predictivo positivo, no el resultado aislado.
Antes de cerrar el caso, aplicar la verificación diagnóstica estructurada y sus tres preguntas.
Tuberculosis, dengue, fiebre tifoidea, amebiasis y valvulopatía reumática presentan en México prevalencias distintas a las descritas en la literatura anglosajona. La probabilidad pre-test y el rendimiento de cada prueba deben recalibrarse al entorno de atención.
Cuando la prueba confirmatoria no está disponible o su resultado se demora, el modelo de umbral adquiere mayor peso relativo. En determinadas circunstancias se trata con probabilidad intermedia, porque el costo de esperar supera el costo del tratamiento.
La estimación de la probabilidad pre-test y la definición del umbral corresponden al internista.
Este módulo desarrolló los dos términos de esa afirmación: la incertidumbre se cuantifica mediante la probabilidad pre-test y la razón de verosimilitud; la decisión se define mediante el modelo de umbral.
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